欧洲各国医疗保健经济评估对决策影响的研究·8l·南京鼓楼区向阳医院()茹万成编译李国鸿审校内容摘要尽管欧盟成员国卫生经济学者积极行动，但对医疗保健经济评估研究在制订政策上的影响知之甚少。芬兰、西班牙、奥地利、德国、挪威、葡萄牙、法国、荷兰和英国等九国对此作了调查研究，并公布了联合研究的目的、结果，亦就此作了讨论。≯I士一、了l声近年来，医疗保健技术的经济评估研究在卫生经济领域中方兴未艾，研究课题及人员数字大增。但由于研究活动仍同于专业研究人员的小圈子里，其结果对医疗保健决策者触动不大。尽管大家都觉得研究的内容具有实际意义并有采用价值，但决策层有其难处，资源冻结在各家手里，不能调动，无法用活。另外，调查是有时间性的，其真实性也有所缺陷。二、方法欧盟各国间虽不乏共性，但也各有特点，一起研究，可集思广益，求同存异，有针对性地解决问题。在调查人员的组成上，也群贤聚集，群策群力，各国既有官员参加，亦有临床医生参与。另外，芬兰、德国、荷兰、西班牙还派了药剂师，芬兰、挪威和葡萄牙派出医院管理人员参与，奥地利还有疾病基金会，德国除疾病基金会人员参与外，还有药厂工作人员也参与此项工作。这样，就可从多个视角观察问题、分析问题、并据此提出建议。为做好研究，设定好要了解的问题是必·医疗保健决策者对经济评估及作用的了锯情况如何?·经济评估结果在医疗保健决策中采用情况如何?·在制定决策时。什么是应用经济评估的主要阻力?·哪些因素可鼓励经济i'-T-4古方法的采用?此外，还应根据决策者对经济问题的了解与把握，对其进行如下评估：(1)对经济评估的知识有多少；(2)结果的实际应用；(3)扩大应用的潜力及态度；(4)应用的阻力和激励。信息的收集以标准问题四问四答，或在有添加的问卷中进行信访。发信最多的多达1656封，最少的仅14封，发得最多的葡萄牙，但复信率最低，只有12．3％(203／1656)，最少的是荷兰，却100％有回信。也不是寄得越多，回得越少，发了1033封的芬兰回了524封，占50．7％。发信百封上下的回信率在31．3％～73％之间。与面广量大的问卷信访相比，个别交换意见的有5国，一共只接触了53人，最少2人，最多也仅】9人。只有要的：两个国家举行过各有lo人的集会，总共就只&-g，-：，o_7b：，o'o，o，：，070，o’3'0’707b07b≥≥7≥'j70'≥'：70'≥，沿>>’，o，o'o'b ra，Zaire．AII)S6：1353—8．10ForslerS，BuveA，1995．Benefils ofHIV screening of blood transfusions inZambia．’l'heI。aD_cel346：225-7．1 lJacobsB，MercerA．1999．Feasibility of hos— pilal—based blood banking：aTanzanian case sludy．HeahhPolicy andPlanning14：352—62．·82·有20人提供信息。9国中只有英国未信访，8国中共收到了回信968封，接触面之广，其他两种方法是无可比拟的。三、结果芬兰、挪威和德国只采用了信访，其余国家数法并用。1．卫生经济知识的掌握(1)培训。培训过的人员仅少数，其平均培训程度也只听了1／3的课程。只有挪威的决策者，有50％经过培训。个别交谈或集体咨讯，问及员工聘用要考核有关卫生经济知识的重要性时，回答要具有这项专业知识的占全部，回答全无用的也没有人。西班牙药剂方面决策者强调医院药剂专业人员应学习和了解药物经济学。英国决策者大部分人觉得，某些岗位的工作人员应具备这一素质。荷兰仅2名卫生行政决策人在雇用新人时把卫生经济作为标准来要求。(2)经济评价技巧知识。既缺乏卫生经济培训，就形成了这一知识的欠缺。大多回答对成本一收益分析(CBA)、成本一效果分析(CEA，或成本一效用分析(CUA)的知识仅属微不足道。连最熟悉经济评估技巧的决策者也表示只懂点普通常识。(3)信息来源。主要信息来源是科技杂志和工作报告。芬兰有53％的回答要依赖工作报告。回答从科技杂志及其同事处得来的42％。也有说从药物经济、卫生经济等专业性杂志及NEJM、BMJ、JAMA等综合性杂志上取来的。英国的决策者还以Bandli— er、有用的医疗保健公报，药物及治疗公报为最重要信息的第二个来源渠道。(4)指南或标准意识。荷兰、奥地利和加拿大提及指南或标准的只有1—3人。但无人详知内容。有一机构内定过技术操作规程。荷兰无一医生或议员意识到用于医疗保健的经济估价的价值、方法或标准。2．经济评估研究结果的实际应用至今，经济评估研究在决策过程中用得不多。根据各国回信分析，在所有答卷中，充其量只有1／3的人将卫生经济研究结果用于他们的决策。澳大利亚和德国是个例外，分别有60％和46％的答卷者将经济评估研究用来协助制订决策。可是这些答卷者的经济评估技巧知识仍很一般与平庸。更让人惊奇的是，他们的决策大多依靠他们自己的研究结果。这与答卷者所提及的采用全面参阅材料，而不仅是形式上作经济分析的说法，有所差异。3．经济评估研究的应用潜力(1)临床实践中考虑经济代价的重要性。目前对经济评估结果的使用仍十分有限，经济考虑是否应影响临床的问题回答具有多种意见。在原则上，都认为对经济代价作考虑应予接受。在英国，新疗法采用的一个重要评定因素就是对其在经济上评价。葡萄牙有75％以上的医生认为，经济问题至少应在某种程度上影响临床上作出决定。这也是所有国家中医生所普遍持有的看法和倾向。交谈中约有3／4的决策者认为，至少在一定程度上临床实践应受经济影响。有20％的人认为经济费用事关重大，极为重要。(2)伦理学考虑及其矛盾。答卷者对伦理问题的判断不一。大多数英国和西班牙决策者认为，限于经济原因对新的治疗方法拒绝采用和道德并不违背。大多数决策者不愿明确表态，并说因经济原因而拒绝只能适用于某些例子。决策者答卷中强调因经济因素拒绝治疗要与某些前提符合。挪威的决策者认为治疗即使是有根据的，如其费用十分昂贵，也可理直气壮予以拒绝。持此意见的占70％。葡萄牙的政府部门工作人员也较倾向于经济上的理由。四、使用医疗经济研究结果的阻力和激励1．阻力应用医疗经济研究结果的主要的阻力有五点：首先是资源难于从一方(预算)移向另